《營養流行病學》系統地介紹了現代營養流行病學的原理和方法及其在慢性疾病病因和預防措施研究中的應用和發展。《營養流行病學》共分九部分：緒論，第一章營養流行病學的研究方法，第二章常規膳食暴露的評價方法，第三章人體測量，第四章反映膳食攝入量的生化指標，第五章身體活動測量與評價，第六章資料整理與分析，第七章循證營養學，第八章營養政策。《營養流行病學》詳細介紹了營養流行病學的定義、研究方法、膳食攝入量調查、反映膳食攝入的生化指標測量、身體測量和人體成分構成測量的方法，對膳食與疾病關系研究數據的分析、表達及詮釋的原理和方法做了全面、深入和系統地討論。
目錄
緒論1
一、營養流行病學發展歷史1
二、營養流行病學的定義、研究目的及應用2
三、營養流行病學的研究方法3
四、營養流行病學研究方法的展望4
第一章營養流行病學的研究方法7
第一節橫斷面研究7
一、概述8
二、研究設計與實施10
三、資料整理與分析15
四、優點及局限性19
第二節生態學研究20
一、概述20
二、研究設計與實施22
三、優點及局限性24
第三節病例對照研究25
一、概述26
二、研究設計與實施28
三、資料整理與分析32
四、優缺點38
第四節隊列研究38
一、概述39
二、研究設計與實施41
三、資料整理與分析44
四、優缺點49
第五節實驗流行病學研究50
一、概述50
二、研究設計與實施56
三、實驗結果的分析與評價59
四、優缺點61
第二章常規膳食暴露的評價方法64
第一節24小時膳食回顧法64
一、資料收集64
二、食物攝入數據的分析66
三、優缺點68
第二節膳食記錄法68
一、資料收集68
二、優缺點70
第三節食物頻率法70
一、食物頻率調查問卷的設計和填寫71
二、營養素攝入量的計算75
三、食物頻率問卷的重現性和有效性分析76
四、優缺點78
第四節遠期膳食的回憶78
一、資料收集78
二、遠期膳食數據應用與注意事項80
第五節其他膳食評價方法和新技術81
一、單個食物的化學分析法81
二、雙份飯法81
三、總膳食研究82
四、稱重法83
五、記賬法84
六、膳食調查的信息化與電子化84
第三章人體測量88
第一節身高和體重88
一、身高88
二、體重89
三、身高和體重的聯合應用90
第二節脂肪質和瘦體組織93
一、脂肪質93
二、瘦體組織96
第三節體成分的測量97
一、水下稱重法98
二、皮褶厚度法99
三、生物電阻抗法（BIA）100
四、雙能量X射線吸收比色法（DEXA）101
五、幾個測量指標的比較102
第四章反映膳食攝入量的生化指標106
第一節概述106
一、生化指標與膳食營養素攝入106
二、生化指標的特征108
三、生化指標的分析類型111
第二節樣本的采集與分析113
一、樣本采集與質量控制113
二、樣本分析115
三、生化指標的應用117
第三節脂類的測定及意義118
一、脂類的消化吸收和代謝118
二、特異生化指標及生理學意義119
三、常用檢測技術與質量控制121
第四節維生素的測定及意義122
一、維生素A122
二、B族維生素125
三、維生素C128
四、維生素D130
五、維生素E131
第五節礦物質的測定及意義132
一、硒132
二、鐵134
三、鋅135
四、鈣135
五、鈉136
六、鉀137
第六節蛋白質的測定及意義138
一、蛋白質的消化吸收及代謝138
二、特異生化指標及生理意義138
第五章身體活動測量與評價141
第一節身體活動及相關定義141
一、身體活動定義141
二、身體活動分類141
三、身體活動量的衡量143
四、身體活動推薦150
五、身體活動與健康的關系152
第二節身體活動測量方法154
一、能量消耗測量155
二、身體活動行為測量158
三、身體活動測量選擇162
第三節身體活動問卷的信度與效度164
一、信度164
二、效度166
第六章資料整理與分析170
第一節數據整理170
一、數據清理170
二、食物營養數據與健康的相關性171
三、膳食數據的統計描述174
第二節統計分析方法178
一、基本概念178
二、單因素分析方法179
三、多因素分析方法182
第三節變異、誤差及其控制191
一、誤差的類型191
二、標準差的校正193
三、流行病學中關聯性測量誤差的校正194
四、相關系數的校正195
五、回歸系數的校正196
六、比值比的校正196
七、有混雜變量時測量誤差的校正200
第四節總能量攝入的校正201
一、能量利用的生理學決定因素201
二、個體間總能量攝入變異的決定因素202
三、能量攝入和特殊營養素攝入的相關性203
四、能量攝入量調整及調整的方法204
五、利用能量密度分析膳食和疾病之間的關系205
六、能量調整和測量誤差206
七、能量調整的注意事項209
八、食物頻率問卷資料中能量的計算211
第五節膳食模式分析211
一、確定膳食模式的方法212
二、膳食模式在營養流行病學中的應用214
第七章循證營養學218
第一節循證營養學概述218
一、循證營養學的產生和發展218
二、循證營養學的應用220
第二節系統評價和Meta分析221
一、基本概念221
二、步驟與方法222
三、偏倚及檢測方法228
第八章營養政策232
第一節概述232
一、營養政策的定義232
二、營養政策的作用232
三、國內外營養政策現狀和發展233
第二節營養政策信息收集235
一、營養政策信息的種類和來源235
二、營養政策信息的收集方法239
三、各類信息的特點和局限性240
第三節營養政策的制定和實施241
一、營養信息的分析、提煉241
二、營養政策制定244
三、營養政策實施247
第四節營養政策效果的評價250
一、營養政策評價的意義250
二、營養政策評價方法251
三、營養政策評價內容252
四、營養政策評價報告與建議254
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緒論
學習要求
1. 了解營養流行病學發展歷史。
2. 掌握營養流行病學的定義和應用。
3. 熟悉營養流行病學的研究方法。
一、營養流行病學發展歷史
營養流行病學（nutritional epidemiology）起源于人們對膳食與人類疾病發生關系的認識。早在200年前，研究者們就曾應用流行病學的基本方法確認了幾種營養素。在18世紀中葉（1753年），《論壞血病》的作者詹姆斯 林德（James Lind）進行了首次臨床試驗，與控制試驗組數據比較分析，發現檸檬和橘子治療壞血病效果最快、最好，他指出遠航的水手是因為缺乏新鮮蔬菜水果而患壞血病，并提出可用鮮檸檬汁來治療和預防這種疾病，他的研究發現影響了預防醫學和營養學在戰士和水手中的發展，而且也為后人最終發現維生素C缺乏是導致壞血病的原因奠定了基礎。
19世紀后期有人發現吃精白米的水手腳氣病（beriberi）盛行，Takaki通過添加奶及蔬菜有效地控制了腳氣病。數十年以后，人們發現硫胺素（thiamine）缺乏是引起腳氣病的根本原因。同樣地，Goldberger于1964年采用流行病學的方法確認糙皮病（pellagra）是一種營養缺乏病，主要發生在美國南部以玉米為主食的地區。
營養流行病學的研究范圍隨著西方文明帶來的重大疾病發病率的增加而擴大，最近，心臟病和癌癥、骨質疏松癥、白內障、中風、糖尿病、癡呆、帕金森氏病和先天畸形已經成為營養流行病學主要的研究領域。其中，大型隊列研究是研究這些疾病最好的方法。目前正在進行的世界著名的大型隊列研究有美國的護士健康研究（nursing? health? study，NHS）和弗明翰心臟研究（Framingham heart study）、荷蘭的鹿特丹研究（Rotterdam study）、丹麥哥本哈根市心臟研究（Copenhagen city heart study）等。
NHS是目前最大規模和持續時間最長的關于女性健康影響因素的研究之一。NHS的研究經費來自美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH），由哈佛大學公共衛生學院和波士頓布里格姆婦女醫院的研究者們共同發起。此項研究始于1976年，在1989年進行了擴大的2期研究，2010年開始了3期研究。NHS自開始以來，已經在國際各類知名醫學雜志上陸續發表了千余篇文章，多數是關于生活和行為方式對健康的影響。歐洲營養與腫瘤前瞻性調查（the European prospective investigation into cancer and nutrition，EPIC）是一個經典的分散式大型隊列，是多中心前瞻性使用信息化數據庫和生物樣本調查營養等生活方式同心血管病、癌癥發病的關系，通過死因登記和主動隨訪等對研究對象進行追蹤并收集相關資料。
Adolph等人1913年發表的山東膳食調查是我國最早的膳食調查，從1937年日寇入侵后，學校以及研究所內遷，在極端困難條件下營養工作仍在進行，主要研究在食物缺乏情況下如何維持基本營養以保持健康，開展了營養缺乏病如核黃素缺乏病的診斷和治療，以及兒童營養補充的實踐觀察等。吳憲、侯祥川等對維生素A、D缺乏與疾病的關系進行了系列研究。在二十世紀七、八十年代，我國學者通過對不同地區人群硒營養狀況和發病率的比較以及人群干預試驗證明硒缺乏是我國克山病的發病原因之一。
新中國成立后，1959年進行了第一次全國營養調查，由中國醫學科學院衛生研究所營養與食品衛生研究室組織完成，共調查了27個省、市、自治區約180個調查點，調查18萬人，體檢9萬人，生化檢驗2萬多人。調查中發現湖南腳氣病、山東營養不良水腫、新疆癩皮病發病率較高，經及時有效的防治，解決了這些營養缺乏問題。軍事醫學科學院軍隊衛生研究所和各軍區、海空軍軍事醫學研究所等對部隊營養狀況進行了調查研究，并于1957、1965、1974年相繼制定了陸、空和海軍的營養需要量標準。
《中國的膳食、生活方式和死亡率：六十五個縣的調查研究》一書，是中國疾病預防控制中心（原中國預防醫學科學院）研究員陳君石院士團隊與美國康奈爾大學、英國牛津大學20年精誠合作的巔峰之作，是有史以來規模最龐大的關于膳食、生活方式與疾病死亡率的流行病學研究的結果。此外，為了更好地研究營養與慢性病的關系，我國也已建成了若干大型隊列，例如規模為50萬樣本量的中國慢性病前瞻性研究項目、規模為20萬例的泰州人群健康跟蹤調查，規模為18萬例的中國高血壓隨訪調查隊列、規模為7.5萬例的上海女子隊列等隊列。隨著大型研究隊列的建立將逐漸揭示營養、生活方式與慢性病發生發展、預防和治療的關系。
二、營養流行病學的定義、研究目的及應用
（一）定義
是應用流行病學方法研究膳食因素在疾病發生、發展中的作用，監測人群營養狀態，制定和評估人群健康的膳食模式，研究健康和疾病狀態下膳食因素與體力活動的關系及協同作用的科學，是營養學與流行病學的交叉學科。
從流行病學的研究結果提出膳食建議，闡述特定的膳食攝入模式的分布和決定因素與疾病的關系，通過用經典的試驗方法來驗證一些特定的假設，以確定造成某種健康或者疾病現象的因素。
（二）研究目的
營養流行病學主要用于研究人群營養狀況評價、研究與營養有關疾病的分布、確定與營養有關疾病的病因、研究營養在慢性疾病中的作用、研究營養與疾病的關系、制定膳食指南和人群營養的干預措施，并對干預措施進行效果評價等。
（1）監測食物消費、營養素攝入量和人群營養狀態。
（2）預防疾病和改善人群健康狀況。
（3）尋找新的證據以支持或反駁現有的假說，進一步證實膳食因素與疾病的關系。
（4）確定膳食因素在人類與營養相關疾病中的作用，特別是在慢性病中的重要作用。在一般因果關系建立之后，將流行病學的研究成果轉變成面向大眾的膳食建議來維護健康、降低慢性病的發病風險和預防營養不良。
（三）應用
1. 了解人群營養與健康狀況 采用營養流行病學方法定期對不同人群進行全國性或地區性的營養與健康狀況調查，可了解某人群營養與健康現狀及其變化趨勢。
2. 制定膳食指南 目前很多國家提出自己的膳食指南，其中多項建議都是建立在營養流行病學的基礎之上，如在我國膳食指南中“多吃蔬菜、水果和薯類”，是根據大量流行病學的研究結果得出的結論。富含蔬菜、水果和薯類的膳食對于維持身體健康，保持腸道正常功能，提高免疫力，降低患肥胖、糖尿病和高血壓等慢性病風險具有重要作用。
3. 研究營養在慢性病中的作用 膳食因素在慢性病發生發展中具有非常重要的作用，采用營養流行病學方法可以研究某一特定人群慢性病的膳食危險因素，通過干預來預防慢性病的發生和發展。因此，營養流行病學在慢性病防治研究中是一個非常重要的手段。
4. 研究與營養相關疾病的病因與分布 通過研究營養相關疾病分布有關的膳食因素，如居民的飲食特點、飲食習慣、特殊嗜好、膳食組成等，為與營養相關疾病的預防措施提供依據。
三、營養流行病學的研究方法
在膳食與疾病（特別是慢性疾病）關系的流行病學研究中，往往采取以下一些研究方法。
（一）相關性研究
相關性研究或生態學研究是膳食與疾病的流行病學研究中最常用的方法之一，即比較不同人群的疾病發生率及這些人群消費某種食物的情況。食物消費信息即一個國家或地區的食物產量及進口食物量減去出口、動物飼料用量及其他非人類所消耗的量，基于上述信息得到許多顯著性相關。相關性研究在營養流行病學中的作用具有一定的爭議性。
（二）特殊暴露群組研究
某些具有特殊膳食習慣的人群為研究膳食因素與疾病的關系提供了有意義的資料，這些人群通常具有宗教信仰及種族方面的特征。然而，特殊暴露人群的研究結果與生態學研究一樣，受許多因素的制約。許多膳食及非膳食因素很可能會使這些特殊人群與對照人群有所區別。例如，很難區別素食者結腸癌發病率和死亡率低的原因是酒精攝入量較低或蔬菜攝入量較高。但是，當得到陰性結果時，這種研究所提供的結論相當有價值。例如，發現美國素食者乳腺癌死亡率與一般美國人沒有顯著不同，為動物脂肪或肉攝入量不會增加乳腺癌的危險性提供了強有力的證據。
（三）移民研究
移民研究在排除生態學研究中觀察到的由于遺傳因素引起相關性的可能性方面尤為有用。對于大多數癌癥，具有原居住地區癌癥發病特征的人群移居到一個新地區以后，其癌癥發病率就逐漸具有新地區的特征。因此，遺傳因素不是造成在這些國家中不同地區或不同人群癌癥發病率有很大不同的主要原因。移民研究也可用于了解潛伏期或相對暴露時間。
在一段時間內，同一人群中某種疾病發病率的明顯變化為非遺傳因素在該種病的病因學上起著重要作用提供了依據。例如，美國冠心病發病率在本世紀的前50年中迅速上升，隨后呈下降趨勢，這些變化清楚地表明，盡管遺傳因素有一定的影響，但環境因素（ 包括膳食）是冠心病的主要病因。
（四）病例-對照和隊列研究
相關研究的許多缺點可以在病例-對照（case-control）或隊列（cohort）研究中得到解決。病例-對照研究是比較患者及對照者在發病前的膳食等各種因素的差異；隊列研究是在收集一組正常人群的膳食信息后進行跟蹤，并按膳食進行分組，觀察該人群的發病情況。在這兩種研究中，其他因素的混雜作用可以在研究設計或資料分析階段得到控制。進一步講，可以收集到患病個體的飲食信息，而不是使用整個人群的平均數。一般病例-對照研究較隊列研究提供的信息更迅速，因為其無需跟蹤，并且調查對象的數量相對較少。然而，由于存在方法學上的偏差，從膳食因素與疾病關系的病例-對照研究中，很難得到一致的結果。這種偏差不是由膳食單一因素造成的，而是有幾方面的原因。由于大多數人的膳食變化限于一定范圍內，并且測量攝入量的錯誤是不可避免的。前瞻性的隊列研究可以避免病例-對照研究在方法學上的偏差，由于所收集的膳食信息是在疾病診斷之前，因而對膳食的回顧不受疾病的影響。除了很少受偏差影響外，前瞻性的隊列研究還能對過去膳食進行重復評價，并可同時觀察膳食對多種疾病的影響，包括總死亡率。
前瞻性研究的主要制約因素是需要有數萬名研究對象，盡管花費很高，但如采用調查對象自己填寫問卷的做法，可使這種大人群的研究成為可能。但是，即使是很大的隊列，也不能在短時間內積累到足夠的病例。因此，病例-對照研究在營養流行病學研究中仍起著重要的作用。
（五）干預研究
對一種膳食與疾病關系假設的最嚴格的驗證是隨機化干預試驗，最理想的是通常所稱的雙盲試驗。隨機化試驗的最根本優點是那些潛在的混雜因素在處理組和對照組中是隨機分配的，因此，最大限度地避免了那些非直接相關的混雜因素的影響。此外，通過使用有效的干預措施，有時可在兩組之間產生較大的差別。干預研究對評價膳食中的微量成分（如微量元素或維生素）預防疾病的假說尤其可行，因為這些營養素可以制成藥丸或膠囊形式，在對照組可采用同樣形式的安慰劑。
由于試驗的周期往往很長，通常不能避免由于試驗期的不足而導致兩組之間沒有差異。在延長試驗時，如果試驗組的膳食攝入真的產生了疾病發生率的變化，而對照組認為試驗組的變化對健康有好處時，也會采用試驗組的膳食行為。這樣的趨勢可能會混淆膳食變化的真正益處。
四、營養流行病學研究方法的展望
膳食的復雜性對該學科提出了嚴峻的挑戰，膳食暴露因素異常復雜。幾乎所有的個體都暴露于假設的致病因素，例如，人人都吃脂肪、膳食纖維和維生素A。因此，第一，暴露不是有或無的問題；第二，這些因素都是連續變量，且通常變化范圍有限；第三，調查對象很少能按時間清楚地表述他們的膳食變化；第四，人們的膳食模式是多年形成的；第五，人們通常不了解他們所吃食物的成分。
故營養流行病學研究的最大限制因素是缺少可靠的膳食評
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