本書分為總論和分論兩部分，總論主要介紹慢性病的概念、社區防控及社區慢性病健康管理等內容；分論以常見慢性病為主線，以常見慢性病的防控與健康管理為主題，從不同慢性病的臨床表現、危險因素、危害、健康管理展開討論，主要介紹高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、血脂異常、腦卒中、膝骨關節炎、慢性腎臟病、肥胖癥、高尿酸血癥與痛風及安寧療護等內容。
本書以實用為目的，適合基層醫務工作者、健康管理師等閱讀。
張帆，火箭軍特色醫學中心，健康管理科主任，副主任醫師，從事臨床工作和軍隊醫院管理工作、干部保健工作多年，軍隊健康管理委員會委員，國家二級心理咨詢師，運動處方師。
第一篇 總論
第一章 慢性病概述 002
一、慢性病的概念 002
二、慢性病的特點 002
（一）一果多因，一因多果，一體多病 002
（二）發病隱匿，潛伏期長 002
（三）病程長，難治愈，影響工作與生活質量 003
（四）有規律，早發現、早干預效果好 003
三、慢性病的危險因素 003
（一）不良生活方式 003
（二）環境污染 005
（三）家族聚集與生物遺傳 005
（四）精神心理 006
四、慢性病的流行現狀 006
五、慢性病的危害 006
（一）慢性病對個人的影響 006
（二）慢性病對家庭的影響 007
（三）慢性病對社會的影響 008
六、慢性病防控的財政和健康收益 008
第二章 慢性病社區防治與管理 010
一、慢性病社區管理的基礎 010
（一）慢性病社區管理的原則 011
（二）慢性病社區管理的策略 012
（三）慢性病社區管理的主體 012
（四）慢性病社區管理的內容 013
二、慢性病社區管理的優勢 014
三、慢性病管理的核心要義 015
四、慢性病管理模式 016
（一）慢性病醫院管理模式 016
（二）社區慢性病管理模式 017
五、慢性病社區管理流程 018
（一）組織管理流程 018
（二）業務工作流程 018
第三章 慢性病社區健康教育 020
一、健康教育概念與要求 020
二、健康教育對象與內容 021
三、健康教育需求的評估 021
（一）健康教育需求的評估方法 021
（二）健康教育需求的評估內容 022
四、健康教育計劃的制訂與實施 022
五、健康教育處方的制訂原則與實施流程 023
（一）健康教育處方制訂原則 024
（二）健康教育處方實施流程 024
六、慢性病社區健康教育的原則 025
（一）制訂針對性的健康教育計劃 025
（二）選擇適當的健康教育方法 025
（三）突出理論與實踐相結合 025
（四）注重循序漸進 025
第四章 健康管理概述 027
一、健康管理的相關概念 027
（一）健康與疾病概念 027
（二）健康管理概念 027
二、健康管理的發展 028
（一）醫學模式發展是健康管理的理念之基 028
（二）經濟社會進步是健康管理的動力之源 028
（三）學科發展融合是健康管理的技術之本 028
三、健康管理與慢性病防控 029
四、健康管理的基本步驟 030
五、健康管理的工作流程 030
（一）健康體檢 030
（二）健康評估 031
（三）制訂健康干預計劃 031
（四）健康管理跟蹤隨訪 031
（五）專項健康與疾病管理 031
六、社區健康管理 031
（一）國外社區健康管理模式 031
（二）我國慢性病的社區健康管理 032
第五章 健康體檢 034
一、健康體檢的重要性 034
二、健康體檢的項目選擇與信息采集 035
（一）健康體檢基本項目 035
（二）健康體檢相關信息的采集 038
三、健康體檢重要異常結果的分類 045
（一）A類重要異常結果 046
（二）B類重要異常結果 047
四、健康體檢注意事項 050
（一）體檢前注意事項 050
（二）體檢中注意事項 050
（三）體檢后注意事項 052
第二篇 分論
第六章 高血壓 054
一、高血壓的定義和分類 054
二、高血壓癥狀 055
（一）一般癥狀 055
（二）靶器官損害癥狀 055
三、高血壓的危險因素與危害 056
（一）高血壓的危險因素 056
（二）高血壓的危害 056
四、高血壓的社區健康管理 057
（一）高血壓社區健康管理的納入標準及注意事項 057
（二）高血壓社區健康管理的基本流程 059
（三）高血壓社區健康管理的主要內容 060
第七章 冠心病與經皮冠狀動脈介入治療術后 067
一、冠心病與經皮冠狀動脈介入治療定義 067
（一）冠心病 067
（二）經皮冠狀動脈介入治療 068
二、冠心病的臨床表現 070
三、冠心病的危險因素與危害 071
（一）冠心病的危險因素 071
（二）冠心病的危害 073
四、冠心病的社區健康管理 073
（一）冠心病社區健康管理的納入排除標準 073
（二）冠心病社區健康管理的基本流程 073
（三）冠心病社區健康管理的主要內容 075
五、經皮冠狀動脈介入治療術后社區健康管理 086
（一）以規律運動為主的心臟康復治療 087
（二）建立良好的生活、飲食習慣 087
（三）加強心理干預管理 087
（四）科學用藥 088
（五）經皮冠狀動脈介入治療術后隨訪 089
第八章 血脂異常 090
一、血脂異常的定義及分類 090
（一）血脂的定義 090
（二）血脂異常的定義 091
（三）血脂異常的分類 091
二、血脂異常癥狀 092
三、血脂異常的危險因素與危害 092
（一）血脂異常的危險因素 092
（二）血脂異常的危害 093
四、血脂異常的社區健康管理 094
（一）血脂異常社區健康管理的納入排除標準 094
（二）血脂異常社區健康管理的基本流程 095
（三）血脂異常社區健康管理的主要內容 097
第九章 腦卒中 104
一、腦卒中的定義 104
二、腦卒中的流行現狀 104
三、腦卒中的分類 105
（一）缺血性腦血管病 105
（二）出血性腦血管病（不包括外傷性腦出血） 105
（三）頭頸部動脈粥樣硬化、狹窄或閉塞（未形成腦梗死） 106
（四）高血壓腦病 106
（五）顱內動脈瘤 106
（六）顱內血管畸形 106
（七）腦血管炎 107
（八）其他腦血管病 107
（九）顱內靜脈系統血栓形成 107
（十）無急性癥狀的腦血管病 108
（十一）急性腦血管病后遺癥 108
（十二）血管性認知障礙 108
（十三）急性腦血管病后抑郁 108
四、腦卒中的臨床表現 108
五、腦卒中的定位診斷 109
六、腦卒中的影像學檢查 110
（一）計算機斷層掃描 110
（二）磁共振成像 110
（三）腰椎穿刺術 110
（四）頸部血管超聲 111
（五）經顱多普勒超聲 111
（六）心臟評估 111
七、腦卒中的治療 111
（一）一般治療 111
（二）再灌注治療 111
（三）抗血小板治療 111
（四）抗凝治療 112
（五）腦保護治療 112
（六）他汀類藥物治療 112
（七）腦水腫和顱內高壓治療 112
（八）恢復期治療 112
八、腦卒中的常見類型及臨床表現 112
（一）短暫性腦缺血發作 112
（二）腦血栓形成 113
（三）腦栓塞 113
（四）腦出血 113
（五）蛛網膜下腔出血 114
九、腦卒中常見并發癥及處理 114
（一）腦水腫 114
（二）癲癇 114
（三）肺炎 114
（四）尿路感染和尿失禁 115
（五）深靜脈血栓形成和肺栓塞 115
（六）壓瘡 115
（七）代謝及營養障礙 115
（八）腦卒中后情感障礙 116
十、腦卒中篩查 116
十一、腦卒中評估 118
（一）一般評估 118
（二）專科評估 118
十二、腦卒中的預防 124
十三、腦卒中的危險因素 124
（一）腦卒中的危險因素-不可干預的因素 124
（二）腦卒中的危險因素-可干預的因素 125
十四、腦卒中后康復 127
十五、家庭陪護者的培訓 129
十六、腦卒中患者的社區隨訪管理 129
（一）隨訪目的 129
（二）康復管理形式 129
（三）隨訪內容及要求 129
（四）隨訪流程 131
（五）健康管理效果評價 131
第十章 糖尿病 133
一、糖尿病的定義 134
二、糖尿病的臨床表現 134
（一）代謝紊亂癥狀群 134
（二）并發癥表現 134
三、糖尿病的危險因素與危害 139
四、糖尿病的社區健康管理 140
（一）糖尿病社區健康管理的納入排除標準 140
（二）糖尿病社區健康管理的基本流程 141
（三）糖尿病社區健康管理的主要內容 142
第十一章 高尿酸血癥與痛風 154
一、高尿酸血癥與痛風的定義 154
二、高尿酸血癥與痛風的癥狀 155
（一）無癥狀高尿酸血癥期 155
（二）急性關節炎期 155
（三）痛風石及慢性關節炎期 156
（四）腎臟病變期 156
三、高尿酸血癥與痛風的危險因素與危害 156
四、高尿酸血癥與痛風的社區健康管理 158
（一）高尿酸血癥與痛風社區健康管理的納入排除標準 158
（二）高尿酸血癥與痛風社區健康管理的基本流程 158
（三）高尿酸血癥與痛風社區健康管理的主要內容 160
第十二章 肥胖癥 171
一、肥胖癥的定義 171
二、肥胖癥的癥狀 172
三、肥胖癥的危險因素與危害 172
四、肥胖癥的社區健康管理 173
（一）肥胖癥社區健康管理的納入排除標準 173
（二）肥胖癥社區健康管理的基本流程 174
（三）肥胖癥社區健康管理的主要內容 175
第十三章 慢性阻塞性肺疾病 180
一、慢性阻塞性肺疾病的定義 180
二、慢性阻塞性肺疾病的流行病學狀況 180
三、慢性阻塞性肺疾病的臨床表現 180
四、慢性阻塞性肺疾病的危險因素 181
五、慢性阻塞性肺疾病的診斷標準 181
六、慢性阻塞性肺疾病的社區健康管理 181
（一）慢性阻塞性肺疾病的社區篩查 181
（二）慢性阻塞性肺疾病的社區評估 182
（三）慢性阻塞性肺疾病的社區干預管理 182
（四）慢性阻塞性肺疾病的社區健康教育 186
（五）慢性阻塞性肺疾病的常見并發癥及急性應急事件的預防 187
（六）慢性阻塞性肺疾病患者的家庭照護者的培訓 188
（七）慢性阻塞性肺疾病患者的社區隨訪管理 188
（八）慢性阻塞性肺疾病患者的社區管理效果評價 189
（九）慢性阻塞性肺疾病患者的運動指導 190
第十四章 慢性腎臟病 192
一、慢性腎臟病的定義及分期 192
二、慢性腎臟病的臨床表現 194
（一）水、電解質代謝紊亂 194
（二）蛋白質、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂 195
（三）心血管系統表現 196
（四）呼吸系統癥狀 197
（五）胃腸道癥狀 197
（六）血液系統表現 197
（七）神經肌肉系統癥狀 197
（八）內分泌功能紊亂 198
（九）骨骼病變 198
三、慢性腎臟病的危險因素與危害 199
（一）慢性腎臟病的危險因素 199
（二）慢性腎臟病的危害 199
四、慢性腎臟病的社區健康管理 200
（一）慢性腎臟病社區健康管理的納入排除標準 200
（二）慢性腎臟病社區健康管理的基本流程 200
（三）慢性腎臟病社區健康管理的主要內容 201
（四）慢性腎臟病的社區健康教育 203
（五）慢性腎臟病防控 204
（六）慢性腎臟病患者的運動指導 206
第十五章 膝骨關節炎 209
一、膝骨關節炎的定義 209
二、膝骨關節炎的流行狀況與危險因素 209
三、膝骨關節炎的診斷 210
（一）癥狀 210
（二）體征 210
（三）輔助檢查 210
四、膝骨關節炎的常見類型與分期 211
（一）膝骨關節炎的常見類型 211
（二）膝骨關節炎的臨床分期 211
五、膝骨關節炎的治療 212
（一）藥物治療 212
（二）手術治療 214
六、膝骨關節炎的社區健康管理 215
（一）膝骨關節炎的社區篩查 215
（二）膝骨關節炎的社區評估 215
（三）膝骨關節炎的社區干預管理 217
（四）膝骨關節炎患者的社區隨訪和評價 228
第十六章 安寧療護 231
第一節 安寧療護的概念 231
一、安寧療護（臨終關懷）的概念 231
二、安寧療護（臨終關懷）的發展 232
三、安寧療護（臨終關懷）的相關理念 233
（一）服務理念 233
（二）服務宗旨 233
（三）服務目標 234
四、社區安寧療護（臨終關懷）服務 235
（一）基本原則 235
（二）服務對象 235
（三）準入標準 235
（四）服務特點 236
（五）服務地點 236
（六）服務原則 236
（七）服務流程 237
第二節 安寧療護的癥狀控制技術 238
一、疼痛控制技術 238
二、惡心、嘔吐控制技術 243
三、便秘控制技術 244
四、水腫干預技術 245
五、腹脹干預技術 246
六、睡眠障礙干預技術 247
七、呼吸困難干預技術 248
八、譫妄干預技術 249
九、咳嗽、咳痰干預技術 249
十、厭食/惡病質干預技術 250
第三節 安寧療護的舒適照護 251
一、舒適休養環境的提供 252
二、個人清潔衛生的保持 253
三、飲食與營養供給 257
四、排泄照護 259
五、瀕死期護理 260
第四節 心靈關懷 261
一、臨終患者的心理需要與照護 261
二、臨終患者家屬的心理需要與照護 263
第五節 安寧療護常用照護技術 266
一、床上洗頭法 266
二、床上擦浴法 267
三、會陰擦洗術 267
四、更換造口袋術 268
五、尸體料理術 268
六、翻身擺位術 269
七、失禁患者的護理用品選擇 270
八、疼痛自我評估與健康管理 270
九、真相告知的六個步驟 270
十、成功召開家庭會議 272
十一、溝通技巧與同理心 273
十二、向患者/家屬說明不做心肺復蘇急救術及簽署意愿書/同意書 274
本書常用附表 275
附表1 Lysholm膝關節功能評分表 275
附表2 膝關節WOMAC評分表 277
附表3 姑息功能評價量表（PPS） 278
附表4 姑息預后指數（PPI） 278
附表5 日常生活功能指數評定量表—Barthel指數（BI） 279
附表6 行為表現量表（KPS） 280
附表7 簡易智能評估量表（MMSE） 281
附表8 簡明認知評估量表（mini cog） 282
附表9 譫妄的評定量表（CAM） 283
附表10 跌倒風險評估量表（一） 284
附表11 跌倒風險評估量表（二） 285
附表12 簡易營養評價表（MNA-SF） 285
附表13 Norton壓瘡評分量表 286
附表14 Braden壓瘡評分量表 286
附表15 簡明疼痛評估量表 286
附表16 持續疼痛用藥前后評估記錄表 288
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