《工業過程中災難性事故的預警信號》給出了事故預警信號的特點、識別和對事故征兆的應對措施，并對一系列值得關注的預警信號進行了分類。旨在事故發生前幫助企業員工避免事故和傷害的發生。事故預警信號包括生產過程偏差或者故障、儀表的報警、歷史操作數據和其他不正常的操作，還包括設備腐蝕情況、異常氣味、程序不正確和一些其他方面。本書圖文并茂，可使讀者全面了解企業中的各種危險征兆，并給出處理方法及措施，將事故消滅在萌芽中，以實現安全*，預防為主的安全理念。《工業過程中災難性事故的預警信號》既可用于過程安全管理(PSM)人員評估反應過程和PSM系統，也可用于企業安全管理、技術人員閱讀，還作為企業一線工人培訓用書，同時可供高等院校相關專業師生參考閱讀。
《工業過程中災難性事故的預警信號》給出了事故征兆的特點、識別和對事故征兆的應對措施，旨在事故發生前幫助企業員工避免事故和傷害的發生。事故征兆包括生產過程偏差或者故障、儀表的報警、歷史操作數據和其他不正常的操作，還包括設備腐蝕情況、異常氣味、程序不正確和一些其他方面。本書既可用于過程安全管理（PSM）人員評估反應過程和PSM系統，還可用于一線操作工人提前處理事故預警。本書圖文并茂，可使讀者全面了解企業中的各種危險征兆，并給出處理方法及措施，將事故消滅在萌芽中，以實現安全第
一，預防為主的安全理念。
本書既可用于企業安全管理、技術人員閱讀，也作為企業一線工人培訓用書，還可供高等院校相關專業師生參考閱讀。
四十多年來，美國化學工程師協會(AIChE)一直積極致力于化工及同類工業的過程安全和損失控制的研究。通過與工藝設計人員、施工人員、操作人員、安全專業人員以及學術界人士強強聯合，AIChE在增強交流的同時，也不斷地提高了工業安全標準。AIChE的出版刊物和學術研討會已經成為致力于過程安全與環境保護專業人士的重要信息資源。在墨西哥的墨西哥城以及印度的博帕爾發生化工災難性事故后，AIChE于1985年成立了化工過程安全中心（CCPS）。CCPS被授權制定并推廣應用于預防災難性化工事故的技術信息。該中心獲得超過135個化學工業 (CPI) 贊助商支持，他們為該中心的技術委員會提供必要的資金和專業指導。CCPS工作的主要成果是為實施過程安全和風險管理體系各個組成部分的人員提供一系列指南性和概念性書籍。本書是該系列圖書之一。CCPS技術委員會撰寫這些概念性和指南性一系列圖書，來幫助企業應對挑戰。本書包含了持續改進過程安全管理系統的方法，以及建立必要的安全文化的方法。本書配套的網絡文件包含了一些資料和輔助信息。過程安全旨在保護員工和公眾生命，應獲得公司的關注、投資、審查的程度應等同于公司的財物控制。卡羅琳·梅里特（Carolyn Merritt，19472008)美國化學安全與危害調查委員會前主席衷心希望本書所提供的內容能使整個行業有更加良好的安全記錄。然而，無論是美國化學工程師協會的工程師或其顧問、CCPS技術指導委員會和小組委員會的成員或他們的雇主，雇主的高級職員和董事，還是AEI(AntiEntropics，Inc.)及其雇員，都不保證或明示或暗示本書內容的正確性或準確性。在(1)美國化學工程師協會或其研究所顧問，CCPS技術指導委員會和小組委員會的成員，他們的雇主、雇主的高級職員和董事，以及AEI公司及其雇員，與(2)本書的用戶之中，用戶承擔任何法律責任或任何由于其使用或濫用的后果。
美國化工過程安全中心（CCPS）是美國化學工程師協會（AIChE）下屬的一家非盈利性企業聯合組織，該中心致力于在化工、制藥、石油等領域的過程安全研究與評估。同時，CCPS帶動了制造業、政府部門、咨詢業、學術界、保險業等行業對工業過程安全的認識與提高。
第1章概述1
1.1過程安全管理2
1.1.1識別過程安全管理體系中的不足3
1.2偏差正常化4
1.3應對策略4
1.4維護數據記錄和健康的危機感6
1.5基于風險的過程安全6
1.6我們的目標讀者8
1.7如何使用這本書10
1.8案例分析發生在印度的有毒氣體泄漏10
第2章事件機理13
2.1事故不只是簡簡單單地發生13
2.2事件模型13
2.2.1事故與災難性事故的區別14
2.2.2瑞士奶酪事故模型14
2.2.3篝火事故類比模型17
2.2.4大壩類比模型17
2.2.5冰山類比模型17
2.2.6事件趨勢和統計19
2.2.7根本原因分析19
2.2.8多根本原因理論20
2.3案例分析中國苯工廠爆炸20
第3章領導力和文化22
3.1領導力如何影響文化？22
3.1.1溝通22
3.1.2操作紀律23
3.1.3過程安全文化23
3.1.4過程安全與職業安全24
3.2與領導力和文化有關的預警信號25
3.2.1在安全操作范圍之外運行是可接受的25
3.2.2工作職位和職責定義不明、令人費解,或者不明確26
3.2.3外部報怨投訴27
3.2.4員工疲勞的信號27
3.2.5混淆職業安全與過程安全的現象普遍存在28
3.2.6頻繁的組織變更28
3.2.7生產目標與安全目標相沖突29
3.2.8過程安全預算被削減29
3.2.9管理層與工人溝通不暢29
3.2.10過程安全措施延期30
3.2.11管理層對過程安全的顧慮反應遲緩30
3.2.12有觀點認為管理層就是充耳不聞31
3.2.13缺乏對現場管理人員的信任31
3.2.14員工意見調查顯示出負面的反饋31
3.2.15領導層的行為暗示著公眾聲譽比過程安全更為重要32
3.2.16工作重點發生沖突32
3.2.17每個人都太忙了33
3.2.18頻繁改變工作重點33
3.2.19員工與管理層就工作條件發生爭執34
3.2.20與追求結果的行為相比，領導者顯然更看重忙于作業的行為34
3.2.21管理人員行為不當34
3.2.22主管和領導者沒有為在管理崗位任職做好正式準備34
3.2.23指令傳遞規則定義不清35
3.2.24員工不知道有標準或不遵守標準35
3.2.25組織內存在偏袒36
3.2.26高缺勤率36
3.2.27存在人員流動問題36
3.2.28不同班組的操作實踐和方案各不相同37
3.2.29頻繁的所有權變更37
3.3案例分析美國挑戰者號航天飛機爆炸38
第4章培訓與勝任能力40
4.1什么是有效培訓，如何衡量能力？40
4.1.1培訓的三種基本層次41
4.1.2能力評估41
4.2有關培訓與能力的預警信號42
4.2.1缺乏對可能發生的災難性事件及其特點的相關培訓42
4.2.2對工藝操作的風險及相關材料培訓力度不夠43
4.2.3缺乏正規有效的培訓計劃43
4.2.4工廠化學工藝的培訓力度不夠44
4.2.5缺少對過程安全體系的正規培訓45
4.2.6缺少說明每個員工能力水平的能力記錄46
4.2.7缺少對具體工藝設備操作或維護的正規培訓46
4.2.8經常出現明顯的運行錯誤46
4.2.9當工藝波動或異常時出現混亂47
4.2.10工人們對工廠設備或程序不熟悉47
4.2.11頻繁的工藝異常48
4.2.12培訓計劃被取消或延期49
4.2.13以勾選的心態執行程序49
4.2.14長期員工沒有參加近期的培訓49
4.2.15培訓記錄沒有進行更新或不完整50
4.2.16默許較低的培訓出勤率50
4.2.17培訓材料不當或培訓者能力不足51
4.2.18沒有恰當使用或過度依賴基于計算機進行的在線培訓51
4.3案例分析澳大利亞天然氣加工廠的蒸汽云爆炸事故52
第5章過程安全信息54
5.1危害識別和風險管理的關鍵信息54
5.2與過程安全信息相關的預警信號55
5.2.1P&ID不能反映當前現場情況56
5.2.2不完整的安全系統文檔57
5.2.3不完善的化學品危害文檔57
5.2.4除P&ID以外的過程安全信息文檔精度和準確度差58
5.2.5不是最新的MSDS和設備數據表58
5.2.6不容易得到過程安全信息59
5.2.7不完整的電氣/危險場所劃分圖59
5.2.8不標準的設備標識或掛牌60
5.2.9不一致的圖紙格式和規范61
5.2.10過程安全信息文檔控制問題61
5.2.11沒有建立正式的過程安全信息的負責人62
5.2.12沒有工藝報警管理系統62
5.3案例分析英國間歇精餾釜火災和爆炸63
第6章程序65
6.1安全和一致的操作65
6.2與程序有關的預警信號66
6.2.1沒有包含所需設備的程序67
6.2.2沒有包含操作安全限值的程序67
6.2.3操作工表現出對如何使用程序的陌生68
6.2.4大量的事件導致出現自動聯鎖停車69
6.2.5沒有系統衡量程序是否執行70
6.2.6工廠的出入控制程序未一致地實施或強制執行71
6.2.7不充分的交接班溝通72
6.2.8低質量的交接班日志72
6.2.9容忍不遵守公司程序的行為73
6.2.10工作許可證的長期慢性問題74
6.2.11程序不充分或者質量差75
6.2.12沒有體系來決定哪些活動需要書面程序76
6.2.13在程序編寫和修改方面沒有管理程序和設計指南77
6.3案例分析烏克蘭境內核電站熔化和爆炸78
第7章資產完整性80
7.1系統化的實施80
7.2涉及資產完整性的預警信號81
7.2.1已知防護措施受損，操作繼續82
7.2.2設備檢驗過期83
7.2.3安全閥校驗過期83
7.2.4沒有正式的維護程序84
7.2.5存在運行到失效的理念84
7.2.6推遲維護計劃直到下一個預算周期85
7.2.7減少預防性維修活動來節省開支85
7.2.8已損壞或有缺陷的設備未被標記并且仍在使用中85
7.2.9多次且重復出現的機械故障86
7.2.10設備腐蝕和磨損明顯86
7.2.11泄漏頻發87
7.2.12已安裝的設備和硬件不符合工程實際需要87
7.2.13允許設備和硬件的不當使用88
7.2.14用消防水冷卻工藝設備88
7.2.15警報和儀表管理存在的問題沒有被徹底解決89
7.2.16旁路警報和安全系統89
7.2.17工藝在安全儀表系統停用的情況下運行，并且未進行風險評估和變更管理90
7.2.18關鍵的安全系統不能正常工作或沒有經過測試90
7.2.19滋擾報警和聯鎖停車90
7.2.20在確立設備危險程度方面缺少實踐91
7.2.21在運行的設備上進行作業91
7.2.22臨時的或不合標準的維修普遍存在92
7.2.23預防性維護不連貫92
7.2.24設備維護記錄不是最新的93
7.2.25維護計劃系統長期存在問題93
7.2.26在設備缺陷管理方面沒有正式的程序93
7.2.27維護工作沒有徹底關閉94
7.3案例分析美國煉油廠火災94
第8章風險分析和變更管理96
8.1風險管理96
8.1.1危害識別和風險分析96
8.1.2危害和風險定義96
8.1.3變更管理98
8.1.4你在風險管理中的作用99
8.2風險分析和管理變更相關預警信號99
8.2.1過程危害分析實踐不佳100
8.2.2應急備用系統未投用100
8.2.3過程危害分析行動項跟蹤不到位101
8.2.4變更管理系統只用于重大變更101
8.2.5未關閉的變更管理積壓102
8.2.6過度延遲變更管理行動項的關閉102
8.2.7組織變更不經過變更管理102
8.2.8運行計劃經常改變或中斷103
8.2.9進行風險評估用于支持已經做出的決定103
8.2.10一種我們從來都是這樣做的意識104
8.2.11管理層不愿意考慮變更104
8.2.12變更管理項的審查和批準缺乏結構和嚴謹性104
8.2.13未能識別出操作偏離和發起變更管理105
8.2.14原始的設施設計用于當前的改造105
8.2.15臨時變更轉為永久性未經過變更管理105
8.2.16存在操作蠕變106
8.2.17不做過程危害分析再驗證或再驗證不完善106
8.2.18旁路儀表沒有足夠的變更管理106
8.2.19公司缺少或沒有對可接受風險分級指導方法107
8.2.20風險登記準備不完善，不存在或不適用107
8.2.21工廠設施沒有風險狀況的基準108
8.2.22安保方案沒有始終如一地實施108
8.3案例分析環己烷爆炸（英國）109
第9章審核113
9.1有效的審核，支持卓越的運營113
9.1.1審核團隊資質113
9.1.2內部審核和外部審核114
9.1.3審核程序114
9.1.4公布審核結果115
9.2與審核相關的預警信號115
9.2.1在隨后的審核中出現重復性的問題115
9.2.2審核經常缺乏現場的確認116
9.2.3以前審核發現的問題仍然存在116
9.2.4審核沒有與管理層討論117
9.2.5檢查或審核結果發現重大的問題117
9.2.6收到違法的罰款或傳票118
9.2.7經常性的外部負面投訴118
9.2.8審核只聚焦好的消息118
9.2.9審核報告沒有與所有受影響的人員溝通119
9.2.10公司的過程安全管理指導文件與工廠的資源和文化不匹配119
9.3案例分析化學品倉庫火災（英國）120
第10章從經驗中學習121
10.1持續改進的方法121
10.1.1事故調查121
10.1.2考核和指標121
10.1.3外部事故122
10.1.4管理評審和持續改進122
10.2從經驗中學習的預警信號122
10.2.1未能從以前的事故中學習123
10.2.2經常發生泄漏或溢出123
10.2.3工藝過程頻繁波動或產品不合格124
10.2.4承包商的較高事故率125
10.2.5儀表異常的讀數沒有被記錄或調查125
10.2.6普遍和頻繁的設備故障126
10.2.7事故趨勢報告只反映了受傷事件或重大事故126
10.2.8未報告小事故126
10.2.9未報告未遂事件和不合規情況127
10.2.10停于表面的事故調查導致不正確的調查結果127
10.2.11事故報告對于影響輕描淡寫128
10.2.12環保績效不能符合法規或公司目標的要求128
10.2.13事故的趨勢和模式很明顯，但是沒有被很好地跟蹤或分析129
10.2.14安全系統經常被激活129
10.3案例分析美國的哥倫比亞號航天飛機事故130
第11章物理的預警信號132
11.1每一天都至關重要，日常事務關系著安全132
11.2物理的預警信號132
11.2.1工人或社區抱怨有異常氣味133
11.2.2設備或支撐結構有物理損壞133
11.2.3設備的振動超出可接受的程度134
11.2.4明顯的泄漏或溢出134
11.2.5在建筑物內的平面上有粉塵堆積135
11.2.6勞保用品使用不正確，或不一致136
11.2.7安全設備缺失，或有缺陷136
11.2.8廠內的車輛行駛未加控制136
11.2.9存在開放的，并且未加控制的點火源137
11.2.10項目用的拖車靠近工藝裝置137
11.2.11下水道和排淋堵塞137
11.2.12管理層和工人可以接受很差的現場內務清潔138
11.2.13永久的和臨時的工作平臺沒有保護或監管138
11.2.14打開的電器柜或電線護管138
11.2.15在工藝建筑的內墻和天花板上出現冷凝水138
11.2.16螺絲松動，設備的一些部件沒有固定好139
11.3案例分析美國樹脂工廠的粉塵爆炸139
第12章行動號召141
12.1對每個預警信號現在所能采取的行動142
12.1.1員工定期參與預警信號分析142
12.1.2使用預警信號作為后續程安全審核的一部分142
12.2考慮嚴格執行和跟進的簡單計劃143
12.2.1開展初始的預警信號調查143
12.2.2在你的管理系統中建立預警信號分析143
12.2.3使用新的系統并跟蹤相關涉及的作業活動144
12.2.4在下次的合規性評審中評估有效性144
12.2.5對預警信號復發保持警惕145
12.3付諸思考145
12.3.1高層經理146
12.3.2經理146
12.3.3主管146
12.3.4使用事故預警信號對班組長進行培訓147
12.3.5所有員工147
12.4摘要148
12.5案例分析發生在北海的石油鉆井平臺爆炸和火災事故148
附錄A事故預警信號的自我評價工具151
附錄B災難性事故的預警信號列表155
附錄C參考文獻和適用法規160
附錄D簡稱和縮寫167
附錄E術語168
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