在這本簡明指南中，三位作者為臨床醫師提供了有關精神分析性心理治療的概念和技術的新介紹，從“為何要做心理治療”談起，逐一介紹了心理動力學心理治療的基本原則、評估、開始治療、阻抗與防御、移情、反移情、夢、治療結束以及實踐中的問題及處理，從而幫助讀者對心理動力學心理治療的主線有了初步的了解和把握。同時，在本書的后三個章節介紹了短程心理治療、邊緣型人格障礙和其他嚴重病理性格的心理治療以及支持性心理治療，都很有實用價值。后，本書還介紹了心理動力學心理治療簡史，并附帶了術語表，非常適合動力學取向的初學者學習使用！
如今的新手治療師通常并不像過去那樣具有廣泛的精神分析的背景知識。事實上，在受訓中細致地學習一種特定的心理治療的機會常常是有限的。然而作為臨床醫師，新手治療師可能想要理解和使用心理動力學心理治療，作為自己所具備的治療技能的一部分。同時在評估和治療那些可能不太適合或不太可能接受全程的心理治療的病人時，也可以使用心理動力學技術。
心理動力學心理治療的技能及其技術需要持續終生的努力來發展。這種治療模式給臨床醫師提供了一扇窗，來理解那些其他觀點認為無法解釋的行為的含義。心理動力學心理治療可以是短程的、長程的或間斷性的。這些不同的治療形式有著相似的原則和技術，但又各有利弊。心理動力學心理治療要求治療師去識別人際互動模式而不是卷入到“劇”中。在這個過程里，心理治療師逐漸識別和理解他的反應，這些反應可能會成為治療中潛在發生事件的早期提示，也可能成為阻礙成功治療的路障。這一知識和技能也適用于其他精神科治療模式，包括其他心理治療、用藥管理、精神科聯絡會診、門急診評估和住院治療。
在這本簡明指南中，我們為臨床醫師提供了有關精神分析性心理治療的概念和技術的最新介紹。心理治療，尤其是心理動力學心理治療的療效和成本－效益，是醫學與精神衛生服務的循證實踐中特別關注的事情。我們在第1章中納入了有關這一領域的最新綜述，“為什么需要心理治療”—這一問題通常會在如今的精神衛生服務具有成本意識的領域中被問及。此外，識別出心理動力學干預的基本技能和技術也變得越來越重要，這些基本技能和技術不僅可以被應用于心理治療中，還可以被用于其他干預方法中。心理動力學傾聽和心理動力學評估就是兩種這樣的技術，它們最好在學習心理動力學心理治療的背景中被習得，但是它們也能被應用于精神科診斷、治療和預后評估等方法中。
我們相信，那些希望為精神疾病病人所遭受的痛苦尋求最有幫助的治療方法的讀者，會從本書中獲益。我們希望這本書能夠傳達給大家心理動力學心理治療及其技術的令人興奮之處、可以發揮的作用以及需要面對的困難。
Robert J. Ursano, 醫學博士
Stephen M. Sonnenberg, 醫學博士
Susan G. Lazar, 醫學博士
第1章 為何要做心理治療？
第2章 基本原則
第3章 病人的評估Ⅰ：評估、診斷和心理治療處方
第4章 病人的評估Ⅱ：心理動力學傾聽
第5章 病人的評估Ⅲ：心理動力學評估
第6章 開始治療
第7章 阻抗與防御
第8章 移情
第9章 反移情
第10章 夢
第11章 治療結束
第12章 實踐中的問題及其處理
第13章 短程心理治療
第14章 邊緣型人格障礙以及其他嚴重病理性格的心理治療
第15章 支持性心理治療
附錄 心理動力學心理治療簡史
術語表
第9章 反移情
反移情是治療師對病人的情感反應。在歷史上，“反移情”（counter-transference）這個詞的含義局限在治療師對病人的移情上。這種移情被認為是一種對病人移情的反應。就像所有的移情一樣，治療師的反移情是其潛意識沖突的結果；然而，這些未經解決的沖突與其說是屬于病人的，不如說是屬于治療師的。這種移情被認為會在對治療的引領當中，混淆治療師的判斷。
反移情是多種多樣的。這些反移情常常是治療師生活事件的結果，這些所發生的事件令治療師對病人聯想中的某些特定主題比較敏感。治療師生命的發展階段也會影響治療師如何去傾聽病人，包括諸如親密、成就或者晚年一類的問題。各種強烈的移?都作為刺激物在蓄勢待發地等著去喚醒治療師自身的過往元素，例如情欲性、攻擊性、貶低性、理想化及其他移情。受訓中的精神科醫生可能會感到被培訓要求、工作負荷或者輪轉的開始和結束拉扯著，也會感到“所有”病人都在談論同樣的主題，這些主題正好“發生”來匹配治療師的關注點。當治療師所有的病人都看上去在說感到工作過度、生氣或者悲傷時，治療師可以思考一下這些情感，同時想想看是否是治療師自己篩選出了這些主題，而它們事實上并非所有病人的核心問題。最后，在受訓結束的時候，一種培訓中常見的反移情問題會發生，那時治療師和病人都在處理結束的問題。對于病人來說，是治療結束；對于治療師來說，既是治療的結束，也是一個生活階段的結束，常常伴隨著搬家、失去同事和朋友，以及一種新的成就感。這種復雜的情感作用會導致病人關于結束的體驗被忽略，就像下面這個例子所示：
伴隨著一種悲傷的情緒和優異的成績，一位年輕的治療師正在準備結束受訓并且搬往一個新的城市。他的病人正在計劃開始一段新的婚姻。治療師開始擔心病人正在做一個錯誤的選擇和沖動行事。他擔心有些事情會發生并“傷害”到病人的生活。治療師找到一位同事并和他討論這些感受。這位同事聽完后說，聽起來好像病人正在做一個明智的決定，而且病人也在訴說治療給他的幫助以及會想念治療。那天晚上，治療師做了一個夢，夢里是七月天卻下著雪。他對這個夢進行了思考，想起了一次與父親分離的模糊記憶。那次分離發生在十二月，當時治療師3歲，正處于一種嚴重疾病的危險期。病人躍入腦海，而治療師意識到他在對病人的看法里看見了自己對于分離和“丟下爸爸”的焦慮。治療師從對病人的過度擔憂中解脫出來，于是能夠更好地傾聽病人的成就感和希望，以及能夠更好地體驗自己的感受了。
在這個個案中，治療師開始在病人身上看到屬于自己的擔憂和害怕，從而抵御了對于自身成績而感受到的驕傲和滿足。因為聽到一個錯誤的重點（例如焦慮）和忽略了重要的主題（例如滿足、競爭和成功），導致了他對病人的傾聽變得歪曲。治療師恰當地找到一位同事來傾聽，以幫助處理反移情的感受。
“反移情”（countertransference）這一術語在近些年已經漸漸被用于描述所有在治療情境下治療師對病人產生的情感反應了。這些反應對于了解病人來說，既是一種阻礙，也是一種幫助—一種更好理解病人的工具。臨床醫師可以通過觀察在自身喚起的細微情感反應，來首先注意病人的核心沖突性問題。然后臨床醫師可以通過自我分析探索這些情感，這些情感可能是來自潛意識的反射，也會是病人正在浮現的擔憂，這些擔憂可能隱藏在病人的語言、行為或幻想背后，正如下面的例子所示：
一位孤僻的中年教師用一種生硬而疏遠的語調談論對她同事的批評，然后再談她治療師的諸多缺點。“我不想和你說話，” 她說，“我覺得你非常疏遠和毫不專心。”治療師的反應是因這種批評而感到疏遠、厭煩、激怒以及想為自己的工作辯解。在此之后不久，病人將她的感受和她對家人情感上的疏遠聯系起來。她感到不被愛、不被欣賞和受到批評，這些感受尤其來自于媽媽。她談到這樣的結果就是她畢生都在情感孤獨中離群索居；她非常絕望，認為沒有永遠的愛，自己也不值得找到一段擁有愛、溫暖和親密的關系。治療師認為病人采取了母親吹毛求疵和情感上疏遠的態度，以防御她得到珍惜和贊賞的渴望。通過看到這個，現在治療師認識到了自己的受傷感和疏遠舉動，正是病人長期的受傷感和以疏遠作為應對方式的翻版。
如這個治療片段所見，反移情能夠提供一個認識病人的機會。新手治療師尤其容易被有敵意的病人對他們的貶低傷害到。在面對他們自己對能力的擔憂、害怕督導的批評以及學習一種新技能的焦慮時，新手治療師會被病人對他們經驗和能力不足的指責所席卷。病人常常傷害治療師的感情，以各種方式令他們厭煩和觸怒他們。在病人對治療師情感反應表面的真相上逗留太久，無論是積極的還是消極的情感，都可能會將注意力從移情無處不在的重要事實上轉移開來。在先前的治療片段中，治療師感到厭煩、難以觸及以及防御，但是穿過這種特有的情感迷霧的一線希望就是治療師有能力認識到他的體驗是病人終生情感狀態的一種共鳴。被批評和被貶低、不被愛和不可愛，受此折磨，病人在童年時代就變得疏遠，使用一種冷淡和吹毛求疵的態度去掩藏和保護自己受傷的感覺和對親近的渴望。心理動力學心理治療師要觀察自己的情感反應及其價值，并且他將其加工為理解病人體驗的可能的窗口。常見的情況是，治療師的反應越強烈甚至越窘迫，就越可能反映出病人內心一個關鍵的、隱蔽的和沖突的狀態。
一致性反移情和互補性反移情
有兩種反移情反應：一致性反移情和互補性反移情（Racker，1968）。這些反應是契合了對病人情感狀態的認同，以及對病人過去他人（常常是雙親之一）的認同（表9-1）。在前述的治療片段中，在治療師心里喚起的受傷害和被貶低的感受，是一種一致性反移情：治療師感受到對病人慣常情感狀態的共情。假如治療師抵制這種痛苦的、受貶低的一致性認同，或者使用一種自我防御的反應，用批判和敵意來還擊，他將顯示出一種互補性反移情—選擇了病人過往的一位重要人物的狀態。在那種情況下，臨床醫師就選擇了批判性母親的角色，現在這位母親已經被病人內化為極度嚴苛良知的一部分。
表9-1 移情反應的類型
一致性反移情：治療師體驗和共情病人的情感狀態。
互補性反移情：治療師體驗和共情病人生活中一位重要人物的情感。
在反移情中，存在著大量的情緒力量。一個互補性反移情的活現會削弱善意中立的的治療立場，在治療中導致一種重復，而不是有助于對嬰兒式沖突的重構。相反，使用反移情去塑造和傳遞解釋，能夠成為最有力的治療工具，正如下面這個例子所展示的：
前面描述過的那位壓抑而情感疏遠的教師，在治療的后來幾個月，憤怒而悲傷地為她的頑固信念進行捍衛，說她永遠不會結婚。她堅持說所有的男人都很專制跋扈和虐待成性。事實上，在她所有的戀情中，她都很失望和被利用。經過巨大的掙扎，她后來還是向治療師透露了她持續一生的性幻想，其中包含被一個專橫跋扈且吹毛求疵的男人虐待。治療師后來指出了病人的自我實現預言。病人專注于一種施虐受虐的性觀念，潛意識地尋找那種始亂終棄的男人，這種劇情已經重復了無數次。聽到治療師的解釋，病人立刻火冒三丈，攻擊治療師說他的解釋是“誹謗”。治療師因病人殘暴的攻擊而感到受傷。他感到憤怒、防御，也有些模糊的內疚，覺得或許他的干預不那么婉轉，也等同于一種無禮的攻擊了。治療師接納了自己的反應，并靜靜地思考。后來，他說他很理解對病人來說這樣直言不諱地表達她的性渴望有多么難，由于她的超級敏感，或許病人已經把治療師體驗為另一個有誘惑力的但輕蔑的男人，邀請她進入一個親密關系然后再虐待她。病人同意這種想法，并且后來也開始贊同之前那個激怒她的解釋了。
病人之所以一直抓著所有男人都虐待成性這種令人沮喪的觀點不放，是因為承認是自己的幻想塑造了這一連串充滿羞辱的戀情豈不是更加痛楚。治療師自己想到他對第一個解釋的建構既來自于共情的建設性沖動，他想要告知病人真相和令其釋放；也來自于對病人的怒火，因為病人冷酷的抑郁、失敗主義以及對人性頑固而灰暗的悲觀主義。太久停留在對自己攻擊性的愧疚上，對治療師來說會是一個陷阱，阻塞了真正的沖突在治療中的顯現之道。治療師既體驗到互補性反移情，也體驗到一致性反移情。對病人抑郁、無助和挫敗體驗的認同是一致性反移情的狀態。治療師被病人的憤怒、刻薄和受傷狀態所激怒（和拒絕），這是對病人挑剔而輕蔑的內化父母的認同。忍受和思考這兩個方面，能夠帶來對富含情感的移情反移情情境有益的解釋。
病人總是以既微妙又明顯的方式挫敗治療師。正是這種方式，讓治療師們知道，病人們是如何被生活中那些將他們帶入治療的挫敗所侵擾。挫敗治療師所付出的最佳努力也是一種對治療師表達競爭的方式，帶著妒意，病人將治療師看作更有能力和更少困擾的人。年輕的治療師取悅督導的需要，和抵抗自身經驗不足的感覺帶來的焦慮或愧疚的需要，與病人挑戰和挫敗治療師的需要是相沖突的。
非常病態、敵對和充滿攻擊的病人會破壞治療師們的自尊，導致憎恨的反移情（Buie and Maltsberger，1974）。通常這種憎恨被治療師感受到的厭倦和疏遠所掩蓋，也被一種隱蔽的愿望所掩蓋，即希望病人中斷治療。當和邊緣型、精神病性和有自殺傾向的病人工作時，治療師這種隱秘的愿望事實上會加劇病人自殺的可能性，因為這個愿望包含了拒絕和拋棄的態度。
有經驗的臨床醫師會采取一種謙遜的姿態和降低治療的熱情來預防這種特別危險的移情—反移情情境。雖然普遍認識到即使是技藝精湛的臨床醫師也無法完全控制治療的成敗，但治療師仍然對病人保有關懷的態度，這非常有助于保護治療師免受常見的移情攻擊的傷害，這種移情攻擊就是“如果我的治療是一個失敗，那說明你作為治療師也是一個失敗。”對于有很多成功治療歷史的資深臨床醫師來說，經受這種威脅治療師自尊的壓力會更容易一些。對于年輕治療師來說，有幫助的做法是記住這種移情極其常見，并且不必接受其表面的意義。在治療師的職業生涯中，將一再地聽到這種移情，表達這些移情的病人常常最終在治療中做得很好。
涵容和處理反移情需要治療師有一種分裂的功能。治療師一分為二，一半負責反應和感知，誠實地自我觀察，而負責構想的另一半在致力于理解反移情感受，以形成有用的解釋。對一個治療師來說，重要的是要去注意和涵容由病人的挑釁產生的激怒反應。避免在受到這種憤怒情緒支配下所做的反應也很關鍵。病人常常從治療師的語氣中去捕捉他們的情感。一個準確卻以憤怒的語氣表達的解釋，會被體驗為早期創傷的重復，而不是一個有幫助的解釋。
確實，根據來自關系學派和主體間性觀點較新的概念，移情和反移情是每一對治療搭檔間的獨特創造。從這個角度講，無論移情還是反移情的建構都源自于每一個參與者—病人和治療師—的心智素材，也來自于治療情景中參與者之間的互動。因此，從主體間性的觀點看，不同于反移情，“共同移情”（cotransference）必定在可能的共情之前就有所表達（Orange，1995）。
選擇關系學派視角的理論家?堅持認為分析師有“不可忽視的主體性”，指出治療師不能也不應該把自己看成用于反射的鏡子，認為治療師的情感不可避免地被喚起以及被治療進程所卷入，治療師的情感對治療來說也是不可估量的資源，我們必須“承認哪怕是理想的……技術也必然有主觀性”（Renik，1993）。
有意識地努力去查看一致性反移情和互補性反移情很重要。在移情升溫的時候，病人將治療師置于反面人物的角色中，類似于病人生活中過去的反面人物，治療師普遍會掙扎于互補性反移情當中。然后治療師需要去搜尋一致性的情感，以將探索方向拉回到病人慣常的情感狀態上。病人的這個部分常常感覺受到自己內化了的魔鬼的攻擊，這些魔鬼被投射在治療師身上。
一位聰明且有才華的分裂樣女性輕聲抱怨說，“我很討厭每周要來兩次，也討厭為我不在城里時錯過的預約付費。我想減少來這里的頻率，或者找一種不同的療法。我之前到這里來是因為我從沒有過親密關系，現在看起來我仍然沒法獲得。”她也以一種低沉的語調抱怨說，治療師剝削成性、很有可能不誠實、絕對自大，因為面對病人的不滿，她總是保持鎮定自若。對于自己的技能和倫理被全盤攻擊，治療師感受到一股強大的憤怒如潮水一般席卷過來。然而，治療師將自己的反應看作一種回憶的見證，見證病人在收到來自母親的信件、電話和拜訪之后所常有的感受。病人的母親常常批評她的每一個方面：衣著、姿勢、發型、外貌、朋友、公寓以及生活方式。利用這個想法，治療師談及病人許多過去體驗到的被貶低的感受，治療師也想知道病人是否意識得到自己有多么憤怒，因為她以這樣一種間接的方式表達憤怒，使用低沉而怠慢的語氣。這激起了病人的好奇心，她同意她自己常常不承認她其實有多么憤怒。在意識層面，她體驗到自己是無助和受剝削的。治療師可以使用這種干預去呈現病人在家庭中的體驗，以及呈現家庭里可能是如何處理攻擊性的。
在這個例子中，治療師被投射為一個剝削成性的反面人物，在互補性反移情中體驗到強烈的敵意。她能夠涵容和加工這些情感，然后設法回到與病人困境認同的更為一致性的狀態中（表9-2）。
表9-2 處理反移情
治療師應該
對自己的發展和生活問題保持警覺。
不要認為病人的情感是針對自己。
不要將反移情活現（enact）。
使用反移情去協助構建解釋。
使用反移情的憤怒去理解病人的敵意。
檢視自己的情感反應并發現理解病人動力的線索。
與邊緣型病人工作，要通過聯系移情和反移情來診斷分裂的自體和客體表象。
當體驗到互補性反移情當時，尋找一致性反移情。
正如剛剛提到的這個例子一樣，重要的是要在試圖解釋和消除負性移情之前，首先去理解和消除負性反移情。在解釋病人的敵意時，治療師一定要進入病人的立場以病人的方式體驗，以理解和表達是什么觸發了病人的敵意。缺乏對背景的說明，而僅僅是指出病人的攻擊性就會被病人體驗為一種毫無幫助的批評或攻擊。
治療邊緣型人格障礙病人的反移情
在某些特定的診斷群里，反移情以典型的模式浮現。邊緣型人格障礙群體的病人對愛與敵對的情感整合較差，既包括對自身也包括對其生活中的重要人物。通常，在動力學心理治療過程中，邊緣型病人會表達正面和負面基調的自我形象以及生活中的他人形象。病人常常似乎是分開和按序表達正面和負面的形象，而不是表達為一整套組合復雜且感覺矛盾的形象。治療師的反移情感受可能也是充滿令人困惑的、不連貫的情感反應片段（Kernberg，1976）。導致這種反移情感受的原因是病人未經整合且形態各異的心境、自我表征以及與治療師的關系模式，在下面這個例子中可見一斑：
一位邊緣型病人用了許多次會面來抱怨她情感上的孤立、抑郁、性壓抑和情感剝奪。作為一個僵化而嚴苛的宗教家庭的產物，病人吸取了嚴厲的道德、充滿煉獄般磨難以及母親那種嚴格的宗教戒律。許多次治療中，她談到害怕母親的批評，之后，病人報告了一個夢，在夢中媽媽站在一張桌子上，指著鼻子罵病人，病人蜷縮在桌下。在下一次會面中，病人要求治療師解釋一下她的癥狀。她堅持說要在見面了這幾個月后，治療師應該對她的個案有一個完整理解了。治療花了太長時間。她懷疑另一種形式的治療會更好和更快。治療師開始體驗到愧疚的沖擊，因為她尚不能對病人的情況提出一個解析。治療師希望她立刻就能做到這一點，以安撫憤怒的病人！然后治療師突然想到，她此時正處于病人慣常的位置—就像在夢里—“蜷縮在桌下”。病人活現了苛求而威嚇的母親形象。
這位邊緣型病人在不同時候活現了她重要關系的不同部分。某一天，她是那個幼小、愧疚的孩子；第二天，她就是那個苛求而威懾的母親，而把她自己小女孩的形象分派出去，連同所有的恐懼感受統統投給治療師。按序表達出來的未經整合的移情各部分，以及相應導致的反移情各部分，后來讓治療師可以拿來在自己的頭腦中進行整合，然后呈現回去給病人。與這一類病人工作，治療師必須要做跨時間的思考，以及要從一種情感狀態想到另一種，以此來處理反移情。在治療師內心前后喚起的情感也非常不同，并且治療師必須回想并記住這些情感以便理解病人的精神現實。將心理治療看作發生在一對獨特的病人—治療師“主體間性領域”的理論家們指出，一種暴怒的“邊緣型”移情引發防御性的反移情，常常是在治療師—病人聯結中出現了某種斷裂的結果。治療師缺乏理解、缺乏接納、不恰當地處理原始自體客體移情需求，可能導致了病人脆弱的自我感脫軌，去探索這一過程如何發生常常很有助益（Stolorow et al.，1987）。
其他反移情
當然，除了憤怒和防御的反移情，還有許多種其他的反移情反應。治療師感受到的乏味通常也是一種反移情信號，說明病人正在處理嚴重沖突且需要防御的情感和沖動，常常會是暴怒。感到想要保護一個病人，會預示著病人內心有一種真正情感上的脆弱，需要謹慎和機智，但是這些情感也是潛意識移情反移情共謀的一部分，去回避病人內心本該談及的沖突部分。將這種情感看作其個人情感的治療師，會陷入反移情陷阱，將他帶離治療師的角色，以及帶離探索病人沖突的起源和動力這一約定。
自戀的病人常常將他們的治療師理想化到超人的地步。治療師既需要不太難為情地承受夸張的恭維，也要避免過于耽溺這種享受。任何一個方面的失敗都會阻礙治療中的探索和面質。在新手治療師中間，涵容和處理情欲性移情激起的情欲性反移情常常非常困難。治療師經常會感到尷尬而無法向督導描述這種情欲感受，也不能識別出，這些情感可以怎樣被當作理解病人的通道，要么是正在浮現的性的主題（常常是俄狄浦斯的主題），要么是一種被防御了的攻擊主題。強烈的情欲性移情和反移情常常不能被識別為一種對治療師的理想化，其實幾乎不包含真正的性的感受。情欲性情感是在表達病人在治療關系中的全能感、對分離和攻擊性的渴望和恐懼。這些反應都需要被真誠而尊重地容忍，因為很有價值的信息正在被傳遞著，事關病人的沖突和早年生活，所有這些都是治療的“黃金”，將以解釋的方式得以開采。治療師使用反移情的能力不斷提升，說明治療的技能在不斷提升。
治療師需要個人分析和督導
心理動力學心理治療除了很有價值以外，也是一項要求很高的工作，激起心理治療師自身潛意識和意識層面的渴望、恐懼和沖突。簡單地說，如果沒有一個對自我深度的理解，真的不可能做好這一類工作。弗洛伊德（1937/1964）承認這一點，尤其是對他的那些追隨者，不僅要求他們接受精神分析的訓練，也要同時接受精神分析。他也規定要做自我分析。他建議這樣做，是因為他相信病人在治療中處理他們的潛意識的過程會引發治療師自己的共鳴和回響，假如不識別和理解它們，會破壞治療師有效工作的能力。如今，這些命令常常會被忽略，而且產生了不好的后果。
個人治療或者是精神分析，能夠極大地幫助治療師識別和使用反移情能力的提升，在治療師從事心理治療工作的時候尤其如此。當然，有些精神科醫生選擇較少做心理動力學心理治療，但是還是想要承擔為數不多但數量穩定的這類治療的病人。對這些臨床工作者而言，在個人分析或者個人心理動力學心理治療上的投入可能看上去與他們在這一領域的工作上的投入不成比例。盡管對于這種自我理解的途徑沒法以別的方式替代，然而另一種可考慮的方式就是督導，由一位精神分析或者心理動力學心理治療專家定期來進行。確實，在那種情境下，精神科醫生可能會認識到持續存在的反移情困境，然后同意接受個人治療。另一方面，加上定期的督導就足夠了。
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