第一篇 醫院質量管理基礎理論1
第一章 醫院質量演進概述 3
第一節 概述 5
第二節 醫院全面質量管理 10
第二章 醫院質量與安全組織架構的建立和運作 15
第一節 國內外的評審要求 17
第二節 醫院質量與安全組織架構的構建與常態化運作 19
第三章 醫院質量指標體系的建立和日常運行 31
第一節 醫院質量指標體系的建立和日常運行 33
第二節 數據抽樣方法 47
第二篇 質量指標改善案例匯編
第四章 國際患者安全目標指標 55
第一節 提高采血作業患者辨識遵從率 57
第二節 提高放射科磁共振和增強CT檢查患者及檢查部位查核確認遵從率 63
第三節 提高血液透析室患者辨識遵從率 70
第四節 提高治療膳食送餐患者辨識遵從率 78
第五節 降低藥品醫囑疏失率 84
第六節 提高危急值報告臨床醫生的處置率 89
第七節 提高病理危急值報告有效通報率 94
第八節 提高超聲波危急值有效通報率 100
第九節 提高放射科危急值有效通報率 106
第十節 提高檢驗危急值有效通報率 114
第十一節 提高護理交班遵從率 122
第十二節 提高ICU患者轉送至病房交班遵從率 131
第十三節 提高急診護理人員單位間交班監測遵從率 139
第十四節 提高“手術后當天患者”醫師交班遵從率 147
第十五節 提高住院患者轉送至放射科交班遵從率 155
第十六節 提高住院患者轉送至康復治療交班遵從率 163
第十七節 提高住院患者轉送至高壓氧治療交班遵從率 169
第十八節 提高護理單位高警訊藥物管理符合度 176
第十九節 提高手術主刀醫師執行手術部位標記的遵從率 183
第二十節 提高手術前time-out執行率 190
第二十一節 提高口腔科門診侵入性治療患者安全查核執行遵從率 197
第二十二節 提高內鏡檢查/治療患者辨識確認查核遵從率 205
第二十三節 提高超聲波引導下治療患者及部位確認查核遵從率 212
第二十四節 提高手衛生遵從率 218
第二十五節 降低住院患者跌倒發生率和患者跌倒受傷率 227
第二十六節 提高門診患者跌倒評估遵從率 238
第五章 JCI指標庫指標 247
第一節 提高AMI伴左心功能不全患者使用ACEI或ARB比率 249
第二節 提高左心功能不全心力衰竭的患者使用ACEI或ARB比率 258
第三節 在術前及術后24小時內，關節手術患者接受適當的預防靜脈血栓治療比率 267
第四節 提高ICU患者接受靜脈血栓預防治療的比率 276
第五節 提高院內新生兒純母乳喂養率 284
第六章 臨床路徑指標 293
第一節 提高子宮肌瘤臨床路徑入徑率和入徑完成率 295
第二節 提高正常分娩臨床路徑入徑率和入徑完成率 306
第三節 提高老年性白內障臨床路徑入徑率和入徑完成率 319
第四節 提高2型糖尿病臨床路徑入徑率和入徑完成率 328
第五節 提高慢性輕中度乙型病毒性肝炎臨床路徑入徑率和入徑完成率 338
第七章 臨床指南指標 347
第一節 降低住院糖尿病患者注射胰島素低血糖事件發生率 349
第二節 提高血液透析患者血紅蛋白達標率 355
第三節 提高化療相關嘔吐預處理遵從率 363
第四節 提高缺血性腦卒中合并心房顫動/心房撲動患者出院處方開具抗凝治療比率 371
第五節 提高住院支氣管哮喘兒童患者使用皮質類固醇霧化吸入治療比率 377
第八章 管理類指標 389
第一節 降低全院同質性電梯異常事件發生次數 391
第二節 提高生命支持設備/搶救用醫療設備可用率 398
第三節 藥庫供貨品質管理——藥庫藥品缺貨率 405
第四節 衛生材料倉庫常用物品的周轉率 409
第五節 提高患者滿意度 415
第六節 員工滿意度 430
第七節 休克早期預警啟動以降低住院患者死亡率 439
第八節 提高病案首頁主診斷與ICD-10編碼符合率 447
第九節 平均住院日監測指標 456
第十節 提高藥品存貨周轉率 465
第十一節 提高傳染病上報率 471
第十二節 提高有害物質管理稽查合格率 476
第十三節 降低銳器傷發生率 483
第十四節 提高外包人員安全衛生教育認知率 496
第十五節 不良事件通報統計監測 502
第十六節 醫院安全文化調查 509
第九章 嚴重不良事件數據變異分析與改善指標（QPS.8） 519
第一節 輸血不良反應監測 521
第二節 降低用藥錯誤發生率 526
第三節 藥物不良反應監測 534
第四節 術前診斷和術后診斷差異分析 539
第五節 降低麻醉和中深度鎮靜不良事件發生率 543
第十章 風險管理工具應用案例 553
第一節 災害脆弱性分析（HVA）
——寧波市第四醫院HVA分析報告 557
第二節 失效模式和效應分析（FMEA）
——急診暴力事件FMEA報告 567
第三節 根本原因分析法（RCA）
——子宮腺肌癥術后4小時突發猝死事件分析報告 585
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