本書以生動的文筆深入淺出地描述了各種難以理解的變態心理現象, 介紹了這一領域的理論、科研成果、診斷標準和治療手段, 使讀者對怎樣區分正常和異常的行為、精神障礙患者有哪些切實可行的治療方式等一系列問題有更為清晰和深刻的了解。
錢銘怡桑志芹王登峰蘇彥捷徐凱文高雋
國內臨床與咨詢心理學界六位知名專家審定全書
中國心理學會理事、中國心理衛生協會常務理事樊富珉教授誠摯推薦
教育部高等學校心理學教學指導委員會推薦用書
一本書讓你了解抑郁障礙、焦慮障礙、強迫癥、恐怖癥、孤獨癥等各種異常心理的成因、診斷和治療手段
異常心理和行為離我們并不遙遠，它們就發生在我們身邊……
選擇《變態心理學》（第6版，DSM-5更新版）的十大理由：
1.全面更新升級到DSM-5。2013年正式頒布的DSM-5（《精神障礙診斷與統計手冊》第5版）已經全面替代了使用長達20余年的DSM-IV-TR。《變態心理學》（第6版）與DSM-5同步更新，新版不僅對全書進行了修訂，依照DSM-5重新編排章節，而且詳細列出了各種障礙的DSM-5診斷標準以及相對于DSM-IV-TR的變化，供讀者在學習和實踐中參考使用。
2.作者是心理咨詢與治療領域的世界領軍者。蘇珊?諾倫-霍克西瑪先后任教于斯坦福大學、密歇根大學和耶魯大學，是國際知名的學者、教師、導師和學界領袖。她提出了關于思維反芻和抑郁的開創性理論，影響了其后不計其數的實證研究和理論貢獻。她曾獲得美國心理學協會（APA）頒發的諸多獎項，更是目前臨床心理學領域引用率極高的期刊《臨床心理學年鑒》的創刊主編。
3.代表未來發展趨勢的連續譜模型。連續譜模型是《變態心理學》（第6版）的核心，該模型認為正常和異常并不是涇渭分明的，思維、感受和行為是從正常到異常連續變化的，而心理障礙只是連續譜上位于極端的一部分，DSM-5在一定程度上反映了這一發展趨勢。
4.陣容強大的審校團隊。國內心理咨詢與治療領域的六位知名專家組成了空前強大的審校團隊，包括北京大學錢銘怡教授、王登峰教授、蘇彥捷教授、徐凱文副教授，南京大學桑志芹教授，復旦大學高雋副教授。他們分別就自己擅長或感興趣的領域審校了其中的部分章節，進一步保證了全書譯文、名詞術語的準確性和專業性。
5.專業而用心的翻譯和編輯團隊。參與本書翻譯和編輯工作的人員多達八位，均擁有心理學碩士或博士學位，其中特約編審謝呈秋女士長期在英國曼徹斯特大學從事心理學、精神病學和英國醫療服務體系領域的研究，同時還擔任美國和英國多家學術期刊的論文審稿人。本書的翻譯和編輯工作歷時三年，參照國內已經出版的相關教材及DSM-5中文版，先后編輯審稿多達五個輪次。遵循對讀者負責、嚴格尊重原著的原則，每一次編輯都對照原文仔細推敲。
6.國內知名學者推薦。中國心理學會理事、中國心理衛生協會常務理事、清華大學樊富珉教授在認真通讀全書之后，寫下了熱情洋溢的推薦語：“這是我迄今為止讀過的極為新穎、創意、豐富、全面的可讀性強的心理病理學教科書。閱讀她的書，你不僅可以用新的連續譜模型視角理解每一種心理障礙及其診斷標準、治療方法的新變化；而且你更可以感受到作者對人的深切關懷和尊重。”
7.兩大學術機構推薦。蘇珊?諾倫-霍克西瑪的《變態心理學》第3版在國內首次出版中文版時，即成為中國心理學會的推薦使用教材，而第6版也被教育部高等學校心理學教學指導委員會列為推薦用書。
8.關注批判性思維以及與讀者的連接。讀者不僅可以從中學習和了解關于某個障礙的病因和治療方法的知識，而且鼓勵他們把這些知識應用到具體的案例中，設計實驗或干預措施，反思自己的個人經驗。書中還引用了很多當代名人的案例，如足球明星大衛·貝克漢姆和數學家約翰·納什，以此激發讀者的興趣。
9.注重實證性和實踐性。每一章都以得到實證支持的理論和治療為核心，展示了該領域目前重要的新成果和發展方向。同時在內容上并不限于理論和研究，貫穿全書的“非常人物”“講述”專欄分別描述了心理障礙者的生活和他們的自述，帶領讀者進入心理障礙者的主觀世界；“個案研究”“治療對話實錄”專欄則摘錄了真實的心理治療案例以及治療師與來訪者的對話。
10.美觀的版式設計和豐富的教學輔助資料。大字排印，單欄留白，圖文并茂，閱讀起來輕松愉悅，也便于隨時在邊欄上寫讀書筆記。每一章結尾都對全章要點進行了總結，書前附有彩色插頁，書后附有中英文對照的專業術語表及全部參考文獻，同時為教師提供習題、PPT等教學輔助資料。
蘇珊? 諾倫-霍克西瑪（1959—2013）生前先后任教于斯坦福大學、密歇根大學和耶魯大學，曾擔任耶魯大學心理學系主任，是國際知名的學者、教師、導師和學界領袖。2013年不幸因病去世。她的研究極大地影響了專業領域對于婦女和女孩抑郁的看法，她提出了關于思維反芻和抑郁的開創性理論，影響了其后不計其數的實證研究和理論貢獻。她曾獲得美國心理學協會（APA）第12分支頒發的David Shakow早期成就獎，美國心理學協會女性委員會頒發的杰出領導獎，美國心理科學協會（APS）頒發的James Mckeen Cattel會員獎以及美國國家精神健康委員會頒發的研究生涯獎等。此外，她還是《臨床心理學年鑒》（Annual Review of Clinical Psychology ）的創刊主編，該期刊目前是臨床心理學領域引用率*高的期刊。
前 言 XI
1 異常心理和行為一瞥 2
2 異常的理論與治療 26
3 異常的評估與診斷 64
4 研究方法 90
5 創傷、焦慮、強迫及相關障礙 116
6 軀體癥狀障礙和分離障礙 166
7 心境障礙和自殺 192
8 精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙 238
9 人格障礙 276
10 神經發育障礙與神經認知障礙 308
11 破壞性、沖動控制及品行障礙 348
12 進食障礙 368
13 性障礙 398
14 物質使用和賭博障礙 432
15 健康心理學 472
16 精神健康與法律 506
批判性思考問題的討論 526
術語表 531
參考文獻 553
編輯后記 610
抑郁障礙的特征
我們首先考慮抑郁障礙。在抑郁障礙中，抑郁的癥狀控制著整個人，包括情緒、
身體功能、行為和思維。
抑郁的癥狀
抑郁的核心癥狀是與任何原因都不相稱的抑郁心境。很多被診斷為抑郁的人稱自己對生活中的一切都失去興趣，這種癥狀被稱為快感缺乏（anhedonia）。甚至他們努力想做一些有趣的事時，也可能感覺沒情緒。正如凱? 賈米森（Jamison, 1995, p.110）所述，她感到“難以忍受的痛苦，似乎再也無法體會任何快樂或激情。”
抑郁發作時，食欲、睡眠及活動水平的變化會以多種形式表現出來。某些抑郁者沒有胃口，而其他人則胃口大開，甚至出現暴食現象。某些人成天昏昏欲睡，而另一些則難以入睡。他們可能在凌晨就醒來了，然后，無法再次入眠。
行為上，許多抑郁者行動遲緩，這種狀況被稱為精神運動性遲滯（psychomotor retardation）。他們的步履、手勢變得緩慢，語速更慢，語調更加低沉。由于無法迅速做出反應來避免事故，他們發生事故的次數也會增加。許多抑郁者無精打采，而且稱自己長期感到疲憊。一部分抑郁者表現出精神運動性激越（psychomotor agitation）而非遲滯。他們感覺身體亢奮，坐立不安，可能無目的地四處游蕩或心煩意亂。
一些抑郁者的思想中會充滿無價值感、內疚、絕望甚至自殺的想法。他們常常難以集中注意力和做決定。正如賈米森（Jamison, 1995, p. 100）所描述的，“我的頭腦似乎放慢了速度，而且已經磨損至實際上全無用處的境地。”
在某些重度病例中，抑郁者與現實完全脫節，而且還會出現妄想（沒有現實基礎的信念）和幻覺（看到、聽到或感覺到實際不存在的事物）。這些妄想和幻覺通常是消極的。抑郁者可能會產生這樣的妄想：他們犯下了可怕的罪孽，正在接受懲罰，或者他們殺害或傷害了某個人。他們也可能聽到有聲音在控訴他們犯下的罪孽或者命令他們結束自己的生命。
抑郁障礙的診斷
抑郁有多種形式。持續兩個星期或更長時間的重度抑郁發作可被診斷為抑郁癥（major depressive disorder，也譯作重性抑郁障礙）。抑郁癥的診斷要求患者體驗到抑郁心境或對日常活動失去興趣，以及至少還有4 種其他抑郁癥狀，并持續至少兩周（表7.1）。而且，這些癥狀的嚴重程度必須達到妨礙患者在日常生活中的功能運作。
只經歷一次抑郁發作的患者被診斷為重性抑郁單次發作（major depression disorder, single episode）。兩次或更多的發作之間有至少兩個月的無癥狀期，則滿足重性抑郁反復發作（major depression disorder, recurrent episode）的診斷。
表7.1 的DSM-5 診斷標準包括了給臨床醫生的注釋，即對喪親等負性事件的“正常和預期的”抑郁反應不應被診斷為抑郁癥，除非出現其他非典型癥狀，包括無價值感、自殺的念頭、精神運動性遲滯和嚴重損害。此外，研究顯示有10% ～ 15% 的喪親者會產生名為復雜哀傷（complicated grief）的綜合征，表現為強烈思念逝者，喪親之痛盤踞心頭，持續為自己或他人對逝者的行為感到悔恨，無法接受喪親的既成事實，感到生命空虛、沒有意義（Horowitz et al., 1997）。相比哀傷反應較輕或只表現出抑郁癥癥狀的人，喪親后出現復雜哀傷的人更可能在喪親后的2 ～ 3 年內有功能不良問題（Bonanno et al., 2007; Bonanno, Westphal, & Mancini, 2011）。
慢性抑郁的形式在DSM-5 中有所修訂。抑郁心境是持續性抑郁障礙（persistent depressive disorder）（DSM-IV 中的惡劣心境障礙和慢性抑郁癥）的主要特征，患者一天中的大部分時間都處于抑郁心境中，并且在至少兩年時間里，抑郁的天數多于不抑郁的天數。對于兒童和青少年，持續性抑郁障礙的診斷要求抑郁或易激惹的心境持續至少1 年。此外，該障礙的診斷還要求出現2 個或以上下列癥狀：（a）食欲不振，（b）失眠或睡眠過多，（c）精力不足或疲倦，（d）低自尊，（e）注意力難以集中，和/ 或（f）無望感。在這2 年中（兒童或青少年為1 年），個體沒有抑郁癥狀的時間不能持續2 個月以上。當個體在2 年內都符合抑郁癥的診斷標準時，他也會被診斷為持續性抑郁障礙。DSM-5 合并了DSM-IV 的惡劣心境障礙和慢性抑郁癥，因為盡管DSM-IV 認為惡劣心境障礙（dysthymic disorder）是一種不太嚴重的抑郁形式，但研究并未發現這兩種障礙存在重大差異。實際上，與只具有抑郁癥的人相比，具有持續性抑郁障礙的人顯示出更高的共病風險，尤其是焦慮和物質濫用障礙，并且傾向于產生更嚴重的功能不良。
在被診斷為抑郁癥或持續性抑郁障礙的人中，超過70% 的人在一生中的某些時候也患有另一種心理障礙。最常與抑郁共病（同時出現）的心理障礙包括物質濫用，例如酗酒；焦慮障礙，例如驚恐障礙；以及進食障礙（Kessler et al., 2003）。有時，抑郁障礙先出現，再導致其他心理障礙。其他時候，抑郁在其他心理障礙之后發生，可能是其結果。
DSM-5 確定了抑郁的幾個亞型，也就是該障礙的不同表現形式（表7.2）。第一個亞型是伴焦慮痛苦的抑郁，焦慮在抑郁障礙中非常普遍（Watson, 2009），并且具有該亞型的人在抑郁癥狀之外還具有明顯的焦慮癥狀。第二個亞型是伴混合特征的抑郁。具有該亞型的人符合抑郁癥的診斷標準，并出現至少3 種躁狂癥狀，但沒有達到躁狂發作的全部標準（見后文討論）。第三個亞型是伴憂郁特征的抑郁，其中抑郁的生理癥狀特別突出。第四個亞型是伴精神病性特征的抑郁，具有該亞型的人出現妄想和幻覺。妄想和幻覺的內容可能與典型的抑郁主題一致，如個人的無能、內疚、死亡或懲罰（心境協調），也可能與抑郁主題無關或混雜（心境不協調）。第五個亞型是伴緊張癥特征的抑郁，具有該亞型的人會表現出統稱為緊張癥的奇怪行為，范圍從完全不動到亢奮。第六個亞型是伴非典型特征的抑郁，其診斷標準為各種古怪癥狀的集合（見表7.2）。
第七個亞型是伴季節性模式的抑郁，也稱為季節性情感障礙（seasonal affective disorder）或SAD。具有季節性情感障礙的人至少有兩年經歷重性抑郁發作并完全康復的歷史。當日照時間短時，他們出現抑郁癥狀，日照時間延長后又恢復正常。在北半球，這意味著患者會在11 月至2 月表現出抑郁，6 月至8 月則不會抑郁。事實上，一些患者在夏季會出現輕度的躁狂癥狀，甚至完全的躁狂發作，因此可以被診斷為患有伴季節性模式的雙相障礙。季節性情感障礙的診斷要求患者的心境變化不是由社會心理事件造成的，例如經常在冬季失業。相反，心境變化必須看起來沒有理由或起因。
雖然我們當中許多人都會隨季節經歷心境變化，但是只有約5% 的美國人符合季節性情感障礙的診斷標準，世界范圍內約為1% ～ 5%（Rohan, Roecklein, & Haaga,2009; Westrin & Lam, 2007）。這種障礙在冬季日照時間短的緯度地區更為常見。例如，在格陵蘭島進行的一項研究發現了相對較高的SAD 發病率（9%），并發現緯度偏北地區的居民比緯度偏南地區的居民更可能達到SAD 的診斷標準（Kegel, Dam, Ali, &Bjerregaard, 2009）。類似地，該障礙在佛羅里達州的發病率只有1.4%，而在阿拉斯加州的發病率則是9.9%（Rohan et al., 2009）。
第八個亞型是伴圍產期起病的抑郁。孕期或產后4 周內經歷重性抑郁發作的女性被診斷為該障礙。50% 的產后重性抑郁發作實際上開始于分娩前，因此DSM-5 把它們統稱為圍產期發作。更罕見的是，某些女性會發生產后躁狂，從而被診斷為伴圍產期起病的雙相障礙。在產后的頭幾周內，多達30% 的產婦會經歷產后憂郁——情緒多變（不穩定和迅速轉換的心境）、頻繁哭泣、易激惹和疲倦。對大多數產婦來說，這些癥狀在產后兩周內就完全消失了。大約每10 個人中有1 個人會經歷重度的產后抑郁，達到伴圍產期起病的抑郁癥的診斷標準（O' Hara et al., 2013）。
我們要討論的最后一種抑郁障礙是經前期煩躁障礙（premenstrual dysphoric disorder）。有些女性在經期前煩躁不安的癥狀經常明顯增加。她們的癥狀通常混合了抑郁、焦慮和應激，易激惹和憤怒，這些癥狀可能在月經開始前一周的心境波動中出現，一旦月經開始就有所改善，月經一周后變得輕微或不存在。這些女性也經常報告一些生理癥狀，如乳房疼痛或腫脹，感覺“膨脹”或體重增加，關節或肌肉疼痛。這些女性可被診斷為經前期煩躁障礙。大多數女性的經前癥狀是輕度的，只有2% 的女性符合經前期煩躁障礙的診斷標準（Epperson et al., 2012）。
抑郁障礙的患病率和病程
16% 的美國人會在一生中的某個時間經歷一次重性抑郁發作（Kessler, Merikangas,& Wang, 2007）。在北美洲、拉丁美洲、歐洲和日本進行的國際性研究顯示，抑郁癥的終生患病率的范圍從日本的3% 到美國的16%（Andrade et al., 2003）。
在美國，18 ～ 29 歲的人最可能在上一年經歷重性抑郁發作（Kessler, et al., 2003）。上一年抑郁障礙的發病率穩步下降，65 歲以上的人群發病率最低（Kessler et al.,2010）。然而，超過85 歲的人群中，發病率上升了。如果老年人患上抑郁障礙，其癥狀大多是重度、慢性的，并且令人衰弱（Fiske, Wetherell, & Gatz, 2009）。
令人驚訝的是，65 歲以上的成人中抑郁發病率如此之低。對老年人進行抑郁障礙的診斷比較復雜（Fiske et al., 2009）。首先，與年輕人相比，老年人更不愿意報告自己的抑郁癥狀，因為他們成長的社會環境對抑郁的接受程度更低。其次，老年人的抑郁癥狀往往伴有嚴重的軀體疾病，這可能會干擾做出恰當的診斷（Kessler et al.,2010）。最后，老年人比年輕人更可能出現從輕度到重度的認知損害，而抑郁障礙和認知障礙（見第10 章）的早期階段往往難以區分。
雖然這些因素很重要，但是其他研究者認為低發病率是真實的，并提供了幾個解釋（Lyness, 2004）。第一個解釋很殘酷：抑郁通常會影響身體健康，因而具有抑郁史的人很有可能在進入老年之前就已經去世。第二個解釋較為樂觀：隨著年齡的增長，人們形成了更具適應性的應對技巧，而且樹立了心理上更健康的人生觀（Fiske et al.,2009）。我們將在本章后面探討第三個解釋，人們的抑郁易感性發生了歷史性的變化。
抑郁在成人中比在兒童中更常見。然而在任何給定時間點，仍有多達2.5% 的兒童和8.3% 的青少年可被診斷為抑郁癥，并且多達1.7% 的兒童和8.0% 的青少年可被診斷為惡劣心境障礙（Garber & Horowitz, 2002; Kessler et al., 2012; Merikangas &Knight, 2009）。多達24% 的年輕人會在20 歲之前的某個時間經歷重性抑郁發作。兒童經常表現出易激惹而不是悲傷；同樣，他們可能只是未達到應增體重，而不是體重下降。
女性出現輕度和重度抑郁癥狀的可能性約是男性的兩倍（Nolen-Hoeksema & Hilt, 2013）。在許多國家、大多數族群以及各年齡段的成人中都發現了抑郁的性別差異。我們將在本章后面討論對這些差異的可能解釋。對一部分人來說，抑郁似乎是個長期存在、反復發生的問題。一項全美研究發現，抑郁癥患者在上一年里平均有16 個星期體驗到明顯的抑郁癥狀（Kessler, et al., 2003）。這表明抑郁者在大部分時間里至少是中度抑郁的。抑郁者經歷一次抑郁發作并恢復后，復燃的風險依然很大。多達75% 的人在首次抑郁發作之后還會出現發作（Kessing, Hansen, & Andersen, 2004）。有多次抑郁發作史的人甚至更可能在長時間內處于抑郁狀態。
抑郁對個人和社會來說都是一個代價高昂的心理障礙。被診斷為患上抑郁癥的人每年平均有27 天因抑郁癥狀而無法工作。員工罹患抑郁障礙給雇主帶來的生產上的損失估計達到每年370 億美元（不包括治療花費）（Kessler et al., 2007）。好消息是，一旦人們接受抑郁障礙的治療，他們的恢復會比不接受治療快得多，并且復燃風險也會降低。壞消息是，很多具有抑郁障礙的人從不就醫，或在癥狀開始多年后才去就醫（Kessler et al., 2003）。為何人們承受抑郁癥狀的折磨卻不尋求治療呢？一個原因是，他們可能沒有足夠的錢或保險來支付醫療費用，而是往往希望靠自己來克服這些癥狀。他們以為這些癥狀不過是一個階段，將隨時間推移而消失，不會長期影響他們的生活。
表7.1 DSM-5對抑郁癥的診斷標準
A. 在同樣的兩周時期內，出現5個或以上的下列癥狀，表現出與先前功能相比不同的變化，其中至少1項是（1）心境抑郁或（2）喪失興趣或愉悅感。
1. 幾乎每天大部分時間都心境抑郁，既可以是主觀的報告（例如，感到悲傷、空虛、無望），也可以是他人的觀察（例如，表現流淚）。（注：兒童和青少年，可能表現為心境易激惹。）
2. 幾乎每天或每天的大部分時間，對于所有或幾乎所有活動的興趣或樂趣都明顯減少（既可以是主觀體驗，也可以是觀察所見）。
3. 在未節食的情況下體重明顯減輕或體重明顯增加（例如，一個月內體重變化超過原體重的5%），或幾乎每天食欲都減退或增加
（注：兒童則可表現為未達到應增體重）。
4. 幾乎每天都失眠或睡眠過多。
5. 幾乎每天都精神運動性激越或遲滯（由他人觀察所見，而不僅僅是主觀體驗到的坐立不安或遲鈍）。
6. 幾乎每天都疲勞或精力不足。
7. 幾乎每天都感到自己毫無價值，或過分地、不恰當地感到內疚（可以達到妄想的程度），（并不僅僅是因為患病而自責或內疚）。
8. 幾乎每天都存在思考或注意力集中的能力減退或猶豫不決（既可以是主觀的體驗，也可以是他人的觀察）。
9. 反復出現死亡的想法（而不僅僅是恐懼死亡），反復出現沒有特定計劃的自殺意念，或有某種自殺企圖，或有某種實施自殺的特定計劃。
B. 這些癥狀引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害。
C. 這些癥狀不能歸因于某種物質的生理效應或其他軀體疾病。
注：診斷標準A—C構成了重性抑郁發作。
注：對于重大喪失（例如，喪痛、經濟破產、自然災害的損失、嚴重的軀體疾病或傷殘）的反應，可能包括診斷標準A所列出的癥狀：如強烈的悲傷、沉浸于喪失、失眠、食欲不振或體重減輕，這些癥狀可以類似于抑郁發作。盡管此類癥狀對于喪失來說是可以理解的或反應恰當的，但除了對于重大喪失的正常反應之外，也應該仔細考慮是否還有重性抑郁發作的可能。這個決定必須要基于個人史和在喪失的背景下表達痛苦的文化常模來作出臨床判斷。
D. 這種重性抑郁發作的出現不能更好地用分裂情感性障礙、精神分裂癥、精神分裂癥樣障礙、妄想障礙或其他特定的或未特定的精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙來更好地解釋。
E. 從無躁狂發作或輕躁狂發作。
注：若所有躁狂樣或輕躁狂樣發作都是由物質濫用所致的，或歸因于其他軀體疾病的生理效應，則此排除條款不適用。
資料來源： Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Copyright ? 2013 American Psychiatric Association.
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